Tällä lomakkeella huoltaja voi anoa oppilaalle vapautuksen koulunkäynnistä kolmea koulupäivää pitemmäksi ajaksi. (1-3 koulupäivää kestävät poissaolot ilmoitetaan luokanopettajalle paperiversiona.) Päätöksen oppilaan poissaolosta tekee rehtori (ohjelma lähettää täytetyn lomakkeen suoraan rehtorin sähköpostiin). Tieto päätöksestä toimitetaan huoltajalle kirjallisena paperiversiona.